Aanmeldformulier

CMIO Netwerk Eerste Lijn

Naam*
Voornaam Achternaam
Adres*
Straat + huisnummer Stad Postcode
Telefoon
E-mailadres*
BIG-nummer*
Geregistreerd als huisarts?*
- Ja
- Nee
Werkzaam als huisarts?*
- Ja
- Nee
Werkzaam in een vaste praktijk?*
- Ja
- Nee
Naam praktijk*
Aangesloten bij zorggroep?*
- Ja
- Nee
Naam zorggroep*
Werkzaam als CMIO?*
Of vergelijkbare werkzaamheden, zoals voorzitter ICT-werkgroep.
- Ja
- Nee
Voor welke organisatie?*
Specifieke aandachtsgebieden of expertise?
Opmerkingen, bijzonderheden?
Toestemming
Ik geef toestemming om mijn naam te publiceren op de overzichtskaart met de leden van CMIO Netwerk Eerste Lijn.
CAPTCHA